陰道微生態(tài)檢測(cè)：90% 的醫(yī)生都困惑的 11 個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題

陰道微生態(tài)是由正常陰道解剖結(jié)構(gòu)、周期性內(nèi)分泌變化、陰道局部免疫系統(tǒng)、陰道各種菌群等四大部分組成。

近年來(lái)陰道微生態(tài)檢測(cè)已經(jīng)逐步代替陰道常規(guī)，成為臨床判斷陰道炎癥及陰道菌群失衡的重要檢測(cè)手段。陰道微生態(tài)檢測(cè)，一般包括形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)及功能學(xué)檢測(cè)。下面就陰道微生態(tài)檢測(cè)中一些常見(jiàn)問(wèn)題做一些初步探討。

乳桿菌究竟產(chǎn)不產(chǎn)過(guò)氧化氫？

常見(jiàn)的乳桿菌是產(chǎn)過(guò)氧化氫的，如卷曲乳桿菌、詹氏乳桿菌、惰性乳桿菌、格式乳桿菌和嗜酸乳桿菌等^［1］。很多人認(rèn)為如果乳桿菌不產(chǎn)過(guò)氧化氫，則提示功能降低，但實(shí)際上也有很多不產(chǎn)過(guò)氧化氫的乳桿菌。我們所在的醫(yī)院用的是國(guó)內(nèi)某品牌的陰道分泌物干化學(xué)試劑卡，據(jù) 2024 年 1~5 月份統(tǒng)計(jì)到的 2254 份陰道微生態(tài)標(biāo)本顯示，產(chǎn)過(guò)氧化氫率只有 12.3%，這一數(shù)據(jù)和廠家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本相同，與我們調(diào)查到的其它廠家的產(chǎn)過(guò)氧化氫率也十分接近。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間觀察，我們發(fā)現(xiàn)只有特別粗大的桿菌的乳桿菌產(chǎn)過(guò)氧化氫（圖 1）（疑似卷曲乳桿菌，可以做 NGS 進(jìn)行明確）。所以說(shuō)不產(chǎn)過(guò)氧化氫并不一定是乳桿菌功能減低，也有可能是不產(chǎn)過(guò)氧化氫的乳桿菌。

圖 1. 產(chǎn)過(guò)氧化氫的乳酸桿菌（疑似卷曲乳桿菌）

由加德納菌引起的細(xì)菌性陰道炎（BV）一定產(chǎn)唾液酸苷酶嗎？

加德納菌和普雷沃菌屬于共生菌，二者共同產(chǎn)生了唾液酸苷酶，可以促進(jìn)了陰道上皮黏膜層的降解，使陰道處于易感狀態(tài)，因此唾液酸苷酶（SNA）對(duì)于因加德納菌引起的 BV，是一個(gè)重要的陽(yáng)性指標(biāo)。那么加德納菌引起的 BV，唾液酸苷酶就一定是陽(yáng)性嗎？

根據(jù)我們的觀察，大部分加德納菌引起的 BV，唾液酸苷酶是陽(yáng)性，但是也有少部分加德納菌引起的 BV，唾液酸苷酶是陰性的。即便是加德納菌足夠多，足夠旺盛，SNA 依然陰性，原因可能與加德納菌種類(lèi)有關(guān)系。已有研究報(bào)道，并不是所有的加德納菌株都產(chǎn)唾液酸苷酶，有些加德納菌株缺乏唾液酸苷酶的活性^［2］。不產(chǎn)唾液酸苷酶的加德納菌有可能處于相對(duì)較低的活性狀態(tài)，對(duì)陰道微生態(tài)影響較小，在形態(tài)上，不產(chǎn)唾液酸苷酶的加德納菌沒(méi)有特別的辨識(shí)度。

線索細(xì)胞一定是黏附了革蘭氏陰性小桿菌的毛糙不平的鱗狀上皮細(xì)胞嗎？

線索細(xì)胞曾經(jīng)作為診斷 BV^［3］的必要條件，顯得尤為重要，新的診斷方法雖然線索細(xì)胞已經(jīng)不是必要條件，但是線索細(xì)胞依舊在臨床醫(yī)生那里亮眼。

線索細(xì)胞是指陰道鱗狀上皮細(xì)胞粘附了大量的加德納菌及其它短小陰性桿菌而形成的細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞表面毛糙，有斑點(diǎn)和大量細(xì)小顆粒^［3］（圖 2）。那么如果鱗狀上皮細(xì)胞黏附菌是陽(yáng)性球菌，表面也會(huì)毛糙不平，未染色時(shí)，與線索細(xì)胞相似度極高，這類(lèi)細(xì)胞是不是線索細(xì)胞呢？

其實(shí)革蘭氏染色后就會(huì)原形畢露，這種黏附革蘭陽(yáng)性球菌的鱗狀上皮細(xì)胞，雖然形態(tài)相似，但它不是引起 BV 的主要細(xì)菌，個(gè)人認(rèn)為這類(lèi)細(xì)胞并不能稱(chēng)為線索細(xì)胞。

圖 2. 線索細(xì)胞

真菌感染時(shí)一定產(chǎn) N-乙酰基-B-氨基半乳糖苷酶（NAG）嗎？

感染人陰道的的常見(jiàn)的 5 種念珠菌分別是白色念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌及季爾蒙念珠菌，只有白色念珠菌和近平滑念珠菌 NAG 是陽(yáng)性（圖 3）。

白色念珠菌和近平滑念珠菌在念珠菌性陰道炎中占 80% 以上，所以大部分念珠菌感染時(shí) NAG 為陽(yáng)性，當(dāng)感染菌為其它三種念珠菌菌時(shí) NAG 為陰性。

圖 3. 產(chǎn) NAG 酶的念珠菌

陰道分泌物鏡檢只發(fā)現(xiàn)真菌孢子，未查見(jiàn)菌絲，報(bào)告是否要提示？

在最新的《陰道分泌物臨床檢驗(yàn)與結(jié)果報(bào)告規(guī)范化指南》^[5] 里面提到：念珠菌感染時(shí)，如果沒(méi)有菌絲，要在結(jié)果里面提示，因?yàn)橛袩o(wú)菌絲涉及到臨床用藥。

在臨床檢測(cè)中常遇到的沒(méi)有菌絲的念珠菌，主要是光滑念珠菌，形態(tài)為典型小孢子，可以看到出芽，但是沒(méi)有菌絲（圖 4）。由于光滑念珠菌對(duì)佛康唑天然耐藥，所以只發(fā)現(xiàn)真菌孢子時(shí)需要在報(bào)告中提示，有助于臨床合理用藥。

圖 4. 沒(méi)有菌絲，只有小孢子及出芽孢子的光滑念珠菌

如何判定需氧性陰道炎（AV）?

目前國(guó)際上較為公認(rèn)的 AV 診斷方法是 Donders 評(píng)分 ≥ 3 分，同時(shí)患者存在相關(guān)的臨床癥狀。但是 Donders 評(píng)分并不能區(qū)分陰道里面的優(yōu)勢(shì)菌是否為外來(lái)菌（需氧菌），這導(dǎo)致 Donders 評(píng)分容易過(guò)高，尤其是在菌群失調(diào)情況下，大量陰道定值厭氧球菌繁殖，乳桿菌缺如，所以高分不一定是 AV，AV 的判定除了高分，更需要明顯的臨床癥狀和高白細(xì)胞數(shù)量（圖 5）。

圖 5. 陽(yáng)性球菌導(dǎo)致的高白細(xì)胞 AV

當(dāng)微生態(tài)完全正常，白細(xì)胞卻異常增多時(shí)，如何提示臨床？

在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常能看到這樣的標(biāo)本，微生態(tài)菌群正常，除了乳桿菌，看不到任何雜菌，但是白細(xì)胞滿視野（如圖 6），這種情況如何解釋?zhuān)柯?tīng)部分研究微生態(tài)的老師講過(guò)，這種情況有可能是生理性增多，如孕晚期的孕婦，在沒(méi)有任何臨床癥狀、微生態(tài)正常的情況下，可以出現(xiàn)白細(xì)胞增多。

實(shí)際操作中我們可以把菌群完全正常，單純白細(xì)胞增多的病人分成兩種情況：

1）無(wú)任何臨床癥狀者，考慮生理性增多，不建議臨床治療處理。

2）有明顯臨床癥狀者，建議生殖道病原體核酸聯(lián)檢，以除外衣原體與支原體等不典型病原體感染。

圖 6. 微生態(tài)正常，白細(xì)胞異常增多的標(biāo)本

怎樣診斷細(xì)胞溶解性陰道炎 (CV)?

CV 是一個(gè)排除性診斷，必須結(jié)合臨床癥狀。CV 的診斷條件：1）大量上皮細(xì)胞溶解破碎（如圖 7），有的形成所謂的假線索細(xì)胞；2）pH ≤ 3.8 ；3）陰道周期性瘙癢，月經(jīng)前黃體期加重，月經(jīng)開(kāi)始后，由于 pH 值升高，癥狀緩解。外陰可見(jiàn)大量酸性分泌物刺激后形成的澤痕，有時(shí)有水腫和紅斑^［4］。CV 診斷要做到臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的綜合判斷。

CV 在臨床癥狀上與真菌性陰道炎近似，但是 CV 有周期性，而且易發(fā)生在婦女月經(jīng)周期的排卵期和黃體期，在妊娠期比例也偏高，可能與這些時(shí)期婦女體內(nèi)雌、孕激素水平升高有關(guān)系。有研究表明，產(chǎn)酸能力更強(qiáng)的卷曲乳桿菌更易導(dǎo)致 CV 的發(fā)生。

圖 7. CV 時(shí)破碎的鱗狀上皮細(xì)胞

加德納菌究竟是陽(yáng)性菌還是陰性菌？

其實(shí)幼齡狀態(tài)的加德納菌是偏向陽(yáng)性的小球桿，而成齡的更傾向陰性桿菌，在一個(gè)標(biāo)本中既有幼齡的也有成齡的，表現(xiàn)為陰陽(yáng)不定，排列比較紊亂，大多數(shù)樣本是這樣的。但是有少數(shù)樣本加德納菌可以出現(xiàn)全部為陰性桿菌的情況（如圖 8）。

圖 8. 革蘭氏陰性的加德納菌

真菌和滴蟲(chóng)可以共存嗎？

工作中，經(jīng)常可以看到念珠菌性陰道炎和滴蟲(chóng)性陰道炎同時(shí)存在的情況，之所以有人會(huì)產(chǎn)生二者能否共存的疑問(wèn)，原因在于滴蟲(chóng)最適 pH 值 5.5~6.0，而念珠菌的最適生長(zhǎng) pH 值是 3.8~4.5，兩者 pH 值范圍沒(méi)有交叉，但是實(shí)際既有滿視野的乳桿菌，pH 值 4.1，滴蟲(chóng)和霉菌共存的情況；也有陽(yáng)性球菌滿視野，pH 值 5.4，滴蟲(chóng)和念珠菌共存的情況。

原因就在于滴蟲(chóng)和念珠菌的 pH 值范圍都是最適范圍，而不是絕對(duì)生存范圍，什么都有特殊，就有一部分滴蟲(chóng)和念珠菌能在「惡劣」環(huán)境下茁壯成長(zhǎng)（如圖 9）。

陰道微生態(tài)破環(huán)后，容易感染非典型病原體嗎？

當(dāng)陰道正常微生態(tài)被破環(huán)后，很容易導(dǎo)致解脲支原體、沙眼衣原體、HPV 病毒等非典型病原體感染。

我們統(tǒng)計(jì)了本院 2023 年 6 月份到 2024 年 5 月份的 105 例解脲支原體陽(yáng)性育齡女性陰道微生態(tài)分析數(shù)據(jù)，有 58.1% 是非正常的炎癥狀態(tài)，其中包括 30.5% 的念珠菌性陰道炎（VVC），15.2% 的 BV，5.7% 的滴蟲(chóng)性陰道炎（TV），5.8% 的混合型，還有 0.9% 的 AV，剩下的 41.9% 雖然微生態(tài)菌群正常，但是白細(xì)胞明顯增多，提示陰道微環(huán)境處于炎性狀態(tài)。實(shí)際上微生態(tài)正常菌群破壞后，陰道粘膜的保護(hù)作用就沒(méi)有了，這時(shí)的病原微生物容易侵入繁殖。

結(jié)語(yǔ)：

以上是陰道微生態(tài)在實(shí)際工作中經(jīng)常碰到的一些問(wèn)題，部分問(wèn)題現(xiàn)在業(yè)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)，本文的解讀是基于一個(gè)長(zhǎng)期微生態(tài)工作者的經(jīng)驗(yàn)積累，可能存在許多片面的地方。但是無(wú)論是哪一個(gè)學(xué)科的進(jìn)步，都是一個(gè)探索，實(shí)踐印證，得到結(jié)論的過(guò)程。工作中遇到問(wèn)題，只有通過(guò)各種手段不斷的去解決完善，才能夠推動(dòng)陰道微生態(tài)理論的不斷進(jìn)步。

來(lái)源：丁香園檢驗(yàn)時(shí)間